মানসম্মত হিষ্টোপ্যাথলজি রিপোর্ট হয় এরকম center এর সংখ্যা বাংলাদেশে হাতে গোনা। ছাত্র তো বটেই এমনকি consultant দেরও হিষ্টোপ্যাথলজি সংক্রান্ত exposure কম হবার কারনে মাঝে মাঝেই বিভিন্ন বিভ্রান্তির সৃষ্টি হয়। একই স্যাম্পলের বিভিন্ন ল্যাবে আলাদা আলাদা রিপোর্ট মাঝে মাঝেই রোগীর লোকজন এমনকি consultant দের আস্থাহীনতায় ফেলে দেয়। এখানে বলে রাখি এই হিষ্টোপ্যাথলজি রিপোর্টের বিভিন্নতা(variation) খুব বেশি হলে ১% ক্ষেত্রে হতে পারে। শতকরা ৯৯% হিষ্টোপ্যাথলজি রিপোর্ট নিয়ে কোন সমস্যা হয় না। আমি ঐ ১% হিষ্টোপ্যাথলজি রিপোর্টের বিভিন্নতা(variation) সংক্রান্ত কয়েকটি প্রশ্নের উত্তর দেয়ার চেষ্টা করব।
১। হিষ্টোপ্যাথলজি রিপোর্টের বিভিন্নতা কি শুধু বাংলাদেশেই হয়?
২। হিষ্টোপ্যাথলজি রিপোর্টের বিভিন্নতা হবে কেন?
৩। এই সমস্যা দূর করার কোন উপায় আছে?
৪। যদি দুই লাবে ভিন্ন রিপোর্ট হয় সেক্ষেত্রে কি করবেন?
১। হিষ্টোপ্যাথলজি রিপোর্টের বিভিন্নতা কি শুধু বাংলাদেশেই হয়?
এটি শুধু বাংলাদেশে নয় পুরা পৃথিবীতেই সমস্যাটি একই রকম। বাংলাদেশে হয়ত সমস্যাটি কিছুটা বেশি। কেন বেশি সেটি পরে আলোচনা করছি। হিষ্টোপ্যাথলজি রিপোর্টের বিভিন্নতার বিষয়টিকে বলা হয় inter observer variation. Inter observer variation among histopathology report পুরা পৃথিবীতেই একটি বড় সমস্যা। ধরুন prostate cancer gleason grading এর ক্ষেত্রে interobserver agreement হয় মাত্র ৭২-৭৬% ক্ষেত্রে। এটা আমি ইউরোপ আমেরিকার হিসেব বলছি। প্রতি বছর আমেরিকাতে প্রায় ১.৬ মিলিওন prostate biopsy হয়। এর মধ্যে ১.৩% ক্ষেত্রে prostate cancer এর ক্ষেত্রে false positive diagnosis হয়। এই limitation এর কারনে histopathology বদলে molecular testing করার প্রস্তাব আমেরিকান কংগ্রেসে উঠেছিলো। উন্নত বিশ্বে histopathology র adjunctive testing হিসেবে immunohistochemistry এবং molecular testing মোটামুটি establish হয়ে গেছে। যাই হোক এই interobserver variation histopathologist এর সমস্যা নয় বরং limitation of histopathology.
২। হিষ্টোপ্যাথলজি রিপোর্টের বিভিন্নতা হবে কেন?
এটি আসলে আমার মুল আলোচ্য বিষয়। আগেই বলেছি সারা পৃথিবীতেই হিষ্টোপ্যাথলজি রিপোর্টের বিভিন্নতা হয়। কোন study না থাকলেও আমার ধারনা এটি বাংলাদেশে বেশি। এর কারণকে আমি তিন ভাগে ভাগ করেছি।
ক) হিষ্টোপ্যাথলজিষ্টের অনভিজ্ঞতাঃ দুর্ভাগ্যজনক ভাবে আমাদের দেশে ভাল হিষ্টোপ্যাথলজি training হয় মাত্র ২/৩ টা institute এ। বাহিরের দেশে histopathology subspecialty হিসেবে বিভক্ত। ধরুন prostate biopsy দেখবেন uropathologist, glomerulonephritis দেখবেন nephropathologist. যিনি সারাদিন শুধু prostate biopsy দেখেন তার রিপোর্ট একজন general histopathologist এর চেয়ে ভাল হওয়াই স্বাভাবিক। জুতো সেলাই থেকে চণ্ডীপাঠ সবখানে সম্ভভ নয়।
খ) ক্লিনিশিয়ানদের উদাসীনতাঃ হিষ্টোপ্যাথলজি নিয়ে clinician দের মধ্যে কিছু বিভ্রান্তি ও উদাসীনতা হিষ্টোপ্যাথলজি রিপোর্টের বিভিন্নতার অন্যতম প্রধান কারন।
· স্যাম্পলকে দুই তিন ভাগ করে বিভিন্ন ল্যাবে পাঠিয়ে উনারা স্যাম্পল পরীক্ষা করেন নাকি হিষ্টোপ্যাথলজিষ্টকে পরীক্ষা করেন সেটাই প্রশ্ন? আমার প্রশ্ন হল এই এই technique উনারা কোথায় পেয়েছেন? কোন বই বা জার্নালে কি এরকম করতে বলেছে? হ্যাঁ যদি confusion হয় সেক্ষেত্রে ব্লক ও স্লাইড review করা যেতে পারে বা অন্য কোন lab থেকে consultation নেয়া যেতে পারে। এজন্যই হিষ্টোপ্যাথলজি ব্লক ও স্লাইড প্রত্যেক ল্যাবে সংরক্ষণ করা হয়।
· মাঝে মাঝেই sample formalin ছাড়া নরমাল সালাইনে পাঠানো হয়। নরমাল সালাইনে tissue autolyzed হয়ে যায়। autolyzed tissue থেকে সঠিক রিপোর্ট দেয়া সম্ভভ হয় না। অনেক ডাক্তারের কাছেই tissue fixative এর বিষয় টি পরিষ্কার নয়। দু তিনটা বাতিক্রমি sample বাদে সমস্ত histopathology স্যাম্পল ১০% ফরমালিনে fixation করতে হয়। এরকম একটা বাতিক্রম হচ্ছে direct immunofluorescence study.
· History & labeling ছাড়া sample পাঠানো হয়। শতকরা ৯৯ ভাগ ক্ষেত্রে adequate history পাওয়া যায়না। অনেক clinician এর ধারনা clinical diagnosis বলে দিলে নাকি histopathologist biased হয়ে যাবে। একেবারেই শিশুতোষ চিন্তাভাবনা। পৃথিবীর কোথাও History & labeling ছাড়া sample receive করা হয়না। আর হিষ্টোপ্যাথলজিষ্টের ESP (extrasensory perception) অন্য ডাক্তারদের চেয়ে আলাদা নয় যে তারা স্যাম্পল দেখলেই বুঝতে পারে রোগীর কি সমস্যা!!
· Sampling error: হিষ্টোপ্যাথলজির sample collection করেন মূলত সার্জন। অনেক ক্ষেত্রেই adequate sample আমাদের কাছে আসে না। ফলশ্রুতিতে accurate diagnosis হয় না। Endoscopic biopsy এর ক্ষেত্রে এই সমস্যা প্রায়ই হয়।
গ) সিস্টেমের দোষঃ আমাদের দেশে হিষ্টোপ্যাথলজির কিছু সিস্টেম চালু আছে, যা রিপোর্ট ভুল/বিভিন্নতার জন্য দায়ি
· পুরো দেশ থেকে স্যাম্পল transport করে ঢাকায় নিয়ে আসা হয় এরপর কুরিয়ারের মাধ্যমে রিপোর্ট দেয়া হয়। কাজটি অত্যন্ত জটিল ও স্পর্শকাতর। এভাবে রিপোর্ট করতে গেলে ভুল হতে পারে এবং এর জন্য যারা স্যাম্পল transport করে এবং কুরিয়ারের মাধ্যমে রিপোর্ট দেয় তারাই সাধারনত ভুলের জন্য দায়ী
· Histopathology quality assurance এর জন্য বিশ্বব্যাপী অনেক system চালু আছে। যেমন- second opinion, malignancy check, interobserver variation assay, histopathology audit. আমাদের দেশে বিষয়গুলো একেবারেই নতুন।
৩। এই সমস্যা দূর করার কোন উপায় আছে কি?
অবশ্যই এই সমস্যাগুলো দূর করার উপায় আছে।
· Modern technology ব্যবহার করা। যেমন immunohistochemistry ও molecular testing. যেমন lymphoma categorization বা undifferentiated tumor categorization immunohistochemistry ছাড়া সম্ভভ নয়। আগেই বলেছি histopathlogy র limitation আছে।
· Sampling এর ক্ষেত্রে Modern technology adopt করা। যেমন breast এর ক্ষেত্রে primary diagnostic tool হিসেবে core biopsy সম্ভভ হলে USG guided core biopsy করা। deep seated lesion and thyroid এর ক্ষেত্রে USG guided FNAC করা।
· Adequete history and lebelling সহ sample পাঠানো
· ১০% ফরমালিনে স্যাম্পল পাঠানো
· স্যাম্পলকে ভাগ না করে পুরো স্যাম্পল একটি ল্যাবে পাঠানো
· নিজ নিজ center/institute এ স্যাম্পল পাঠানো
৪। যদি দুই ল্যাবে ভিন্ন রিপোর্ট হয় সেক্ষেত্রে কি করবেন?
· ঐ ল্যাবেই রিপোর্ট review করতে পারেন
· ব্লক ও স্লাইড ল্যাব থেকে তুলে অন্য কোন lab থেকে consultation নেয়া যেতে পারে। এজন্যই হিষ্টোপ্যাথলজি ব্লক ও স্লাইড প্রত্যেক ল্যাবে সংরক্ষণ করা হয়।
· Immunohistochemistry ও molecular testing করা যেতে পারে
ডঃ ডি এম আরিফুর রহমান, এম ডি (প্যাথলজি, বি এস এম এম ইউ)
সহকারী অধ্যাপক(হিষ্টোপ্যাথলজি), টি এম এস এস মেডিকেল কলেজ, বগুড়া